關于印發《興慶區2023年慢性病患者自我管理工作實施方案》的通知

關于印發《興慶區2023年慢性病患者自我管理工作實施方案》的通知

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各鄉鎮人民政府、街道辦事處、興慶區疾控中心、二級以上醫療機構、各基層醫療衛生機構：

現將《興慶區2023年慢性病患者自我管理工作實施方案》印發給你們，請遵照執行。

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附件：興慶區2023年慢性病患者自我管理工作實施方案

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??????????銀川市興慶區健康興慶建設

????領導小組辦公室

?????????2023年6月8日

興慶區2023年慢性病患者自我管理

???????工作實施方案

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為落實國家基本公共衛生項目服務，加強慢性病患者規范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預效果，按照《興慶區創建國家級慢性病綜合防控示范區建設工作實施方案》的要求，結合興慶區實際，特制定本方案。

一、工作目標

由政府主導，社區、村（居）委會負責實施，基層醫療機構指導的工作原則，以點帶面，分階段實施，全面建立慢性病患者自我管理小組。進一步建立和完善工作機制，以患者自我管理小組為載體，把慢性病患者納入管理，積極探索“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式，并不斷拓展內涵，通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，改善患者的不合理健康行為,提高患者的自我管理能力,有效控制血壓和血糖,逐步實現自我管理，促進居民建立有效的健康生活方式、預防慢性病的發生或控制、延緩其并發癥。

二、實施內容

各鄉鎮、街道發揮公共衛生委員會的作用，以慢性病群防群控為切入點，動員轄區社區、村（居）委建立健康自我管理小組，在每個社區（居委會或村委會）均要建立1-2個患者自我管理小組，逐年增加，患者自我管理小組覆蓋率達到50%及以上。每個小組每年至少開展6次活動，并按照實際情況不斷發展小組人員，進一步擴大覆蓋受益人群。同時在積極開展以高血壓、糖尿病為主的患者自我管理的基礎上，逐步把腫瘤等慢性病的預防和控制納入到慢性病患者自我管理小組的工作范疇中。????

????（一）自我管理小組成員

以列入高血壓三級管理的患者以及35歲以上人群高血壓、糖尿病新發現者為選擇對象，每個小組組員15—20人，可按照條件許可適當增加人員，由村（居）委會、單位負責組織并指定1名具體負責人員。每個小組設立組長1名，首選對象為村衛生室醫生、居委會衛生專干；副組長1名，首選對象農村以村干部、黨員、村民小組長為主，居民小區以教師、醫務人員、干部、黨員為主，要求具有一定文化程度及樂于助人的有奉獻精神的。各社區和鄉鎮落實1名指導醫生，負責對小組的工作指導。

????（二）活動步驟

第一階段：新建立的慢性病患者自我管理小組，授課以《慢性病自我管理宣傳手冊》、《健康素養66條》、《健康生活方式核心信息》等健康知識為主要內容，6周完成，期間按照基本情況調查，制定個人實施計劃，根據組員要求可以增加健康講座的內容。

第二階段：監測小組組員個人目標實施的情況，定期實行實施效果評估。“結對”行為的改變，開展自主性的活動，促進個人目標實施效果的體現。

????（三）活動模式

1、社區慢性病患者自我管理小組活動模式

以居委會管轄內的居民小區中組建小組，發病率高的地區，居民小區逐步組建小組，力爭逐步全覆蓋。采用活動模式：居委會有專人負責，組長負責日常管理及記錄，副組長負責召集，社區服務站醫生指導及監測效果。

2、鄉鎮慢性病患者自我管理小組活動模式

針對居住地分散，文化程度差異較大等特點，探索因地制宜、靈活多樣的形式開展培訓與活動。采用活動模式：村委會有專人負責，組長負責日常管理及記錄，副組長負責召集，村衛生室醫生指導及監測效果。

????（四）效果評估

1、基本健康信息收集。由基層衛生醫療機構負責收集基本資料，內容包括：（1）一般情況調查: 年齡、性別、文化程度、經濟收入，婚姻狀況。（2）現在健康狀況、既往史、家族史調查。（3）血壓測量：每次活動測量血壓，認真做好記錄。（4）身高、體重、腰圍的測量。（5）生活習慣調查:吸煙、飲酒情況調查、身體活動狀況、飲食習慣及營養，以及血脂、血糖等方面調查。落實專人進行定期監測，加強數據積累。

????2、對收集到的基本資料進行分析，對生活習慣進行評估,發現主要的危險因素，幫助指導組員制定個人計劃。

3、針對主要引發高血壓的危險因素，從限制鈉鹽攝入量、限制飲酒及戒酒、減輕體重、適度的體力活動和體育運動、戒煙、保持良好的心理狀態進行健康干預，開展健康生活方式指導，并對生活方式指導效果進行評估。

????三、工作職責

興慶區衛生健康局：適時進行督導、總結、交流、推廣；落實社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院對高血壓自我管理工作的相關業務培訓指導、效果監測及評估工作。

興慶區疾控中心：協助興慶區衛生健康局指導各鄉鎮、街道慢性病患者自我管理小組開展有關活動，統計、匯總、分析、效果評價。

二級及以上醫療機構：對發現的高血壓等慢性病病人及時轉診到社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室進行隨訪、治療和管理；對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）轉診的病情控制不滿意的病人按照國家基本公共衛生服務規范的要求進行及時治療；負責指導各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）醫務人員慢性病知識培訓和病人治療效果評價。

鄉鎮人民政府、街道辦事處：負責轄區內村（居）委、單位的溝通、協調工作，提供活動必要的場所；建立相關的督導制度、例會制度和激勵制度，指派專人負責此項工作；負責確定組長、副組長人選等；落實工作資料收集整理。

各基層醫療衛生機構：全面負責轄區的高血壓三級管理工作及35周歲以上人群測量血壓工作；將35歲以上人群的血壓測量工作作為常規工作，并進行登記；對新發現的高血壓人群要有計劃的納入到健康自我管理小組；指導組員制定個人計劃，并定期對小組個人計劃的實施情況進行效果評估；負責對慢性病患者自我管理小組的6個課時業務培訓或對村衛生室醫生進行業務培訓，培養師資骨干。

四、工作要求

????（一）提高認識，強化組織領導

群防群控，推行健康自我管理，是促進居（村）民健康行

為方式形成的一項重要舉措，是防治慢性病的一種有效手段。

慢性病患者自我管理小組是組織引導社會公眾參與的有效載體。各單位要充分認識到開展這項工作的重要意義，加強組織領導，加大投入，將此項工作納入建設健康社區的重要內容做實、做深、做細。

????（二）加強宣傳，完善工作機制

一是要為慢性病患者自我管理小組工作的順利推進創造良好條件，加強宣傳形成氛圍，積極引導廣大居民，按照自愿的原則覆蓋更為廣泛的人群。二是要形成制度。建立例會制度，各部門之間定期交流溝通，整合資源，形成合力，加強督查，落實考核，層層推進。三是要進一步完善激勵機制。要肯定基層指導醫生、組長的價值，采用激勵的方式，調動積極性。各鎮、街道要充分給予關心，充分發揮組長、基層指導醫生等人員的工作積極性，提供健康報刊、雜志，參與培訓和相關的交流會，參加有關健康促進活動；列入健康志愿者先進評選，增強榮譽感。

????（三）切合實際，探索有效模式

慢性病患者自我管理工作是一項意義深遠、需長期堅持的工作，各部門要把慢性病患者自我管理工作作為本部門的重要工作，充分發揮各自優勢，結合各自職能，形成合力，共同推進。一要抓住關鍵，講究實效。根據基線調查，分析個人危險因素，通過指導、啟發患者制定個人計劃，針對組員共性問題制定年內小組活動安排，真正發揮個人和團隊力量作用，讓每個組員在不斷實踐中，掌握自我管理的知識和技能，并逐步改變和形成良好的生活行為方式。通過參與，親身體驗，積極引導更多的高血壓人群加入，以傳、幫、帶的方式，不斷深化慢性病患者自我管理工作，使其產生良好的社會效應。二要充分挖掘資源，形成互動。要不斷豐富小組活動的內容，拓展工作內涵。深入挖掘、整合和利用資源，把小組中的文藝、體育積極分子等方面的各種人力資源運用起來，不斷豐富慢性病患者自我管理小組活動的內容、形式，搭建更為活躍的工作平臺，讓小組更具有頑強的生命力。三要善于總結和經驗推廣。充分挖掘典型案例，加強宣傳報道，通過召開工作推進會或現場會進行交流和經驗推廣，同時專業部門加強效果評估，促進平衡發展。

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附件：

1.2023年興慶區開展慢性病患者自我管理小組活動情況一覽表

2.興慶區慢性病患者自我管理小組活動花名冊

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附件1

2023年興慶區開展慢性病患者自我管理小組活動情況一覽表

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附件2

興慶區慢性病患者自我管理小組活動花名冊

單位：?????????????（社區/鄉鎮）

小組名稱：??????????????

組長：????????????????????????????????????????????指導醫生：????????????????